编者按：深入基层一线，体察医者担当。2026年6月，我中心主创团队下沉基层专题调研，前往怀柔四道穴村、海淀甘家口、丰台方庄、朝阳太阳宫四地，围绕大学生村医履职、基层医疗信息化、家庭医生签约、分级诊疗落地四项内容实地采访。采编人员立足一线调查，记录入户随访、AI眼底筛查、双向转诊、家医签约、艺术疗愈等服务场景，捕捉基层医疗提质升级实践。《基层暖医守护京城》系列报道依托一线一手素材，多维度展示首都基层医疗卫生体系建设成效，讲述基层医护为民服务暖心故事，传递民生温度。

  近年来，北京市持续健全基层医疗卫生服务体系，纵深推进家庭医生签约服务提质增效，通过建立入户随访、早筛早治、慢病精管、特色康复干预的全周期服务机制，让连续性、个性化、有温度的医疗服务下沉社区、惠及群众。

  作为全市家庭医生签约服务首批试点机构，丰台区方庄社区卫生服务中心率先落地相应政策、先行探索服务模式。中心依托完善的基层诊疗资源，持续优化签约服务流程，丰富服务体系，形成可复制、可推广的社区全周期健康管理模式。

  方庄社区卫生服务中心承担辖区5.53平方公里内7.8万常住居民的基本医疗与公共卫生服务职能。2025年全年诊疗总人次数49.12万人次，服务承载能力位居全市基层医疗机构前列，已超过北京市三级医院平均接诊水平。2010年，北京市启动家庭医生签约服务试点，该中心率先落地常态化签约履约机制。2025年依托智慧家医模式，通过数字化赋能与流程再造，由家庭医生团队为签约居民提供集“健康危险因素筛查、慢病患者规范管理与靶器官损害评估、营养运动心理综合评估干预、个性化健康指导”于一体的全方位健康管理服务，打造覆盖“诊前-诊中-诊后”的一体化健康管理闭环。全科主任葛彩英是中心首批参与签约服务的家庭医生，十六年来坚守社区临床一线，深耕居民健康管理工作，持续为1500名左右签约居民提供健康服务，用日复一日的接诊问诊、入户随访和贴心管护，成为辖区群众信赖的“健康守门人”。

  在日常临床工作中，社区家庭医生严格落实早发现、早干预、早诊疗工作原则，主动排查隐匿性健康风险，有效将重大疾病防控关口前移。近期，辖区居民王女士存在胃肠不适症状，被葛彩英在日常随访中注意到，并针对性建议其进行胃肠镜专项筛查，发现病症。“自己真是吃不好饭、睡不好觉的，心里老嘀咕，特别担心会发生癌变。今天拿着报告过来，见到葛主任，我心里一下子就踏实了。”家庭医生签约居民王女士说。检查结果显示，王女士查出升结肠绒毛管状腺瘤，细胞轻度异型增生，属于风险很低的癌前病变，远期存在缓慢进展恶变的潜在风险。“作为家庭医生，我们依托专业的能力与稳固的医患信任，引导居民主动做好疾病预防与早期干预。”葛彩英表示。她第一时间指导患者开展规范处置，有效阻断了病情进展，规避了潜在风险。

图为丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英（左一），借助示意图向家庭医生签约居民王女士细致讲解病症，帮助其明晰病情，提前做好健康风险防范。

  持续专业的基层服务、稳定可靠的医患履约关系，让群众对家庭医生签约服务认可度持续提升。王女士一家四世同堂，全家11口人均完成家庭医生签约，将一家人的健康都托付给葛彩英及其团队，实现全家常态化、连续性、一体化健康管护。“谢谢您这么多年呵护我们一家子，让我们都健健康康。谢谢。”王女士由衷说道。

图为丰台区方庄社区卫生服务中心家庭签约居民王女士全家合影，家中母亲、姐姐、哥哥均与全科主任葛彩英签订家庭医生服务协议，全家共享规范化全周期健康管理。

  基层家庭医生服务的成效，不仅体现在重大疾病的前置防控，更体现在老年慢性病的长期、精细、动态管理之中。在服务推进初期，部分居民对家庭医生签约服务认知有限、信任不足，辖区居民常大爷便是典型代表。“我最开始觉得社区医院就是个拿药的医院，根本瞧不了病！但后来我发现，我跟医生签约以后，医生会全方位了解我的健康状况，并针对性地给我制定一个方案。”家庭医生签约居民常大爷坦言。

  据了解，常大爷夫妇长期患有高血压、糖尿病等基础性慢病。自其在2010年纳入签约服务管理以来，葛彩英持续动态监测两人身体指标，必要时入户随访，根据病情变化及时调整用药方案、建立专属健康档案。通过长期精细化管控，老人逐渐打破了对基层医疗的固有认知，完成了从质疑到认可、深度依赖的转变。

  在常态化慢病随访中，葛彩英留意到常大爷的老伴刘阿姨记忆力减退、情绪波动等认知异常表现。经过专业认知评估，刘阿姨被诊断为轻度认知功能障碍。这一阶段是干预黄金窗口期，尽早开展科学干预，很大程度上能够延缓认知衰退速度，降低发展成重度认知障碍、老年痴呆的可能。结合老年患者身体特点和康复需求，葛彩英在常规药物治疗基础上，创新采用艺术绘画疗愈的非药物干预方式。通过制定个性化康复训练方案，老年特殊慢病的基层干预路径得到有效完善。

图为丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英（左一），为签约居民刘阿姨开展绘画艺术疗愈，通过绘画锻炼逻辑思维、疏导负面情绪，同步改善其认知减退与焦虑抑郁问题。

  “基层医疗的价值，就是依托常态化接触和稳固的医患信任，把健康宣教、风险预判、早期干预做在前面，引导居民主动做好疾病预防。”丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英表示。“通过这个画当中每一个画面它的排列顺序，来训练她这种秩序感、执行功能。通过精细绘画训练思维构思能力，心理疗愈对情绪、认知改善效果明显，能够在轻松的氛围中实现润物细无声的康复作用。”葛彩英介绍。

  经过长期系统化、常态化的跟踪干预与康复指导，刘阿姨的专注力、认知能力持续改善，身心状态明显提升。“现在她的专注力、视线转移能力一天比一天好。我儿子也说，遇上咱们这个医院、遇上葛主任，我妈算是有救了，我们全家都特别感动！”常大爷说道。

图为丰台区方庄社区卫生服务中心全科主任葛彩英（左一）通过绘画疗愈的方式，帮助家庭签约居民刘阿姨锻炼专注力、记忆力与逻辑思维能力，刘阿姨接受专业心理疏导并回顾自己的绘画作品。

  两位居民的就医经历，正是北京市家庭医生签约服务落地见效的生动缩影。多年来，依托葛彩英等一大批基层家庭医生的常态化履约服务，全市基层医疗机构持续承担起疾病筛查、慢病管控、双向转诊、健康宣教、心理疏导等综合职能。基层首诊、连续管护、就近就医的服务格局在持续巩固。

  目前，北京市已建成41个家庭医生健康管理中心，全市常住人口家庭医生签约率达48.04%，基层全周期健康管理服务体系更加完善。

  一纸签约，串联起基层医疗资源与群众健康需求，承载着民生保障的责任与温度。常态化随访、精细化管护、个性化干预，无数像葛彩英一样的基层家庭医生，扎根社区、用心服务，成为群众家门口最可靠的健康守门人。

  北京市将持续深化家庭医生签约服务提质升级，不断扩容基层服务项目、规范服务流程、完善配套保障、延伸居家服务场景，持续夯实分级诊疗基层基础，以更精细、更贴心、更专业的基层医疗服务守护市民群众全生命周期健康。

  文字：洪家慧 摄影：洪家慧